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Seguros médicos individuales: planes y costos

Hasta que se ponga en plena acción la ley de reforma de salud que traerá cambios en precios, tipos de servicios y protecciones para los pacientes, conseguir una buena cobertura médica tiene mucho que ver con el tamaño de la billetera. En 2014 comienzan a aplicarse la mayoría de las cláusulas del Patient Protection and Affordable Care Act, pero mientras, quien desee encontrar un plan de seguro médico se enfrenta a altísimos deducibles, pagos extras del propio bolsillo y sumas elevadas mensualmente, si se exige una mayor cobertura.

"En el mercado de seguro individual, los costos de primas a menudo son prohibitivos. Un estudio reciente reveló que casi el 75 por ciento de las personas que buscaron cobertura en el mercado individual nunca adquirió un plan, y un 61 por ciento de quienes no compraron el seguro citó como razón principal el alto costo de las primas", explica el Departamento de Salud de Estados Unidos. El reporte titulado "Deficiencias en la protección: Por qué el mercado de seguro individual no es una opción viable para la mayoría de las familias estadounidenses" de M. Doty, S. Collins, J. Nicholson y S. Rustgi de The Commonwealth Fund (fundación sin fines de lucro privada con sede en Nueva York), se publicó en julio de 2009. Entre el año 2000 y el 2009 las primas de los seguros han aumentado al doble y los servicios ofrecidos en la cobertura se han reducido o tienen más restricciones.

Quien desee adquirir su "private insurance" de forma directa - no a través de un empleador -, lo que se conoce como póliza individual, debe informarse preventivamente y comprender cómo funcionan los planes, los compromisos económicos implicados, qué significan ciertos términos y qué tipo de seguro puede ser el más apropiado mientras entra en vigor por completo la Ley del Cuidado Accesible y Protección del Paciente con sus prometidos ahorros.

El Paracaidista conversó con expertos en el área y trae una panorámica para clarificar el tema sobre los seguros de salud privados, junto a un tarifario comparativo de rápida consulta con ejemplos de precios actuales.

Tipos de seguros, planes y sus diferencias
Básicamente existen tres clases primarias de seguros médicos: el comercial para empresas, el individual y los provistos por el gobierno o estado: el Medicare (mayores de 65 años) y Medicaid (hay un plan de Medicaid para refugiados y asilados, también uno de emergencia para personas imposibilitadas para pagar). Además de éstos funcionan los llamados "planes de descuento". Pero estos no son seguros médicos sino que reducen el costo que se debe pagar por la visita al doctor, especialista, hospitales, exámenes y medicinas, y los clientes abonan una cuota mensual o anual para estar afiliados y recibir los descuentos.

"Otros de los temas claves está en entender la diferencia entre los llamados PPO (Preferred Provider Organization - Organización de Proveedor Preferido) y HMO (Health Maintenance Organization - Organización de Mantenimiento de la Salud)", amplía Pablo Canales de la empresa de seguros First Miami Associates, "los primeros son los que tienen deducibles (y según ese deducible varía el precio del seguro), pero se puede elegir cualquier médico, no es necesario tener un doctor primario que derive a los especialistas y si se puede pagar, se ahorra mucha espera y otros problemas. El HMO no tiene deducible (generalmente), pero hay que ir al médico que figura en el libro, se paga la consulta y en casos de internaciones el sistema es más limitado".

Según Canales los interesados en conseguir un seguro de salud a buen precio tienen que investigar bien el mercado porque hay muchas compañías disponibles, pero la gran mayoría no ofrece seguros individuales o familiares y trabaja solamente a nivel de empresas y corporaciones. "Por las demográficas, cantidad de habitantes y situación de inmigración, el sur de Florida se caracteriza por tener precios muy altos en los seguros de salud. Los gastos médicos son muchos, la gente se confunde y espera un nivel de cobertura que finalmente no resulta", advierte este agente de seguros.

Otro tipo de plan es el POS o Point of Service (Punto de Servicio) que combina elementos del HMO y el PPO y puede o no tener deducible. A la persona se le puede requerir que escoja a su medico primario quien le referirá a los especialistas. Los servicios de proveedores que estén fuera de la red pueden costar más o no estar cubiertos. Luego del PPO se deriva otro plan llamado Network o Red. Requiere usar servicios de médicos y proveedores de esa red para que la cobertura sea pagada al más alto nivel. No es necesario tener un doctor de cabecera, pero es responsabilidad del paciente asegurarse que los servicios de salud que use sean de miembros del network para que se los cubran (de lo contrario no los pagan o lo hacen a un valor mucho menor), según aclara eHealthInsurance Services, corredora de seguros online con sede en Mountain View, California.

Los deducibles
Jorge Losada, agente de seguros de Capitol Group Insurance Services, con oficina en Miami, aconseja que "a la hora de buscar y elegir un seguro de salud lo primero que hay que tener en cuenta es el presupuesto que se tiene para pagar ese seguro, ya que los deducibles pueden hacer que aumenten o disminuyan las tarifas en varios cientos de dólares. Este es un monto que cada uno de los asegurados tiene que pagar de su bolsillo antes que la compañía comience a pagar por los servicios".

Los montos de deducibles pueden ser desde $500 hasta $10,000 anuales según el seguro, y cada miembro de la familia que esté abonado al plan de salud debe cubrirlo. Es decir que las visitas al médico y los estudios serán pagados por el asegurado hasta cubrir ese monto por cada persona del grupo familiar.

Losada insiste en que éste es el punto de mayor confusión entre los interesados que no comprenden bien el concepto de deducible, firman el contrato y después se enteran que deben cubrir el monto con dinero de su bolsillo, además de pagar la cuota mensual del seguro.

Una vez cubierto el deducible la mayoría de los seguros de salud cubren hasta un 80% de los gastos de visitas, estudios y procedimientos, pero los pacientes tienen que abonar también la diferencia, lo que se conoce como porcentaje de co-seguro o coinsurance.

EHealthInsurance Services detalla que es una cantidad que el asegurado está obligado a pagar por los servicios médicos obtenidos una vez que haya cancelado cualquier co-pago o deducible que tenga. Algunos seguros tienen un co-insurance de hasta 35%.

Otro punto importante es el de "annual out-of-pocket limit" o límite anual de gastos del bolsillo del paciente, porque la mayoría de las aseguradoras lo tienen. Es la cantidad máxima que deberá abonar en co-seguros, deducibles y otros co-pagos, pero a veces el deducible no está incluido en esa figura, por eso es importante verificar. Esta cantidad es casi siempre mayor cuando el deducible es bajo y disminuye cuando éste es alto o cuando el pago mensual es más elevado. Puede estar entre $2,000 y $7,500, pero cada plan es distinto.

Los co-pagos son montos que el individuo cancela por visita al doctor, examen médico, entrada a emergencia, hospitalización, etc. Una consulta al médico primario puede salir tan baja como $10 o subir hasta $40, y la visita a un especialista puede ir de $35 a $50 o más. Cada póliza de seguro estipula muy claramente el régimen de co-payments.

Los contratos con los seguros de salud son anuales, pero se pagan mensualmente y pueden cancelarse en cualquier momento.

Otro asunto vital es que la mayoría de las aseguradoras exigen número de Seguro Social, algunas incluso piden evidencia de tener green card o visa vigente si la persona no es ciudadana. Algunas ofrecen planes a corto plazo para turistas o personas en transición laboral o mudanzas.

Cobertura de maternidad
Para las mujeres en edad de concebir es vital chequear con el seguro porque, como dice a El Paracaidista Jorge Losada, la mayoría de los planes no ofrecen cobertura de maternidad en las pólizas regulares, hay que pedirlo como servicio extra, "excepto Preferred Medical Plan que ya la incluye dentro del seguro y algunos como Aetna no la ofrecen ni pagando", asevera. "En los demás seguros la maternidad tiene un costo aproximado adicional de entre $110 y $140 mensuales dependiendo de la compañía".

Factores influyentes en precios de seguros

Todos los expertos consultados coinciden en recomendar que a la hora de pedir presupuesto para seguros de salud se aclare muy bien al agente las edades, sexo y situación de salud del grupo o individuo que busca un seguro, ya que estos elementos son los determinantes para definir el precio de la póliza. Aunque desde este año, por la nueva ley, no pueden negarle cobertura ni exigir pagos por encima de los normales a los niños con condiciones pre-existentes y desde julio 2010 debería estar funcionando un seguro subsidiado por el gobierno para darle cobertura a individuos con condiciones de salud previas que no hayan podido lograr protección durante los seis meses anteriores a su solicitud.

"A mayor edad más cuesta y hay seguros que aumentan mientras la persona tiene un año más, por lo tanto es recomendable consultar con el agente cómo va a aumentar el precio al año siguiente. Lo otro muy importante es tener en cuenta lo que se llama la 'condición pre-existente'. Si quien busca una póliza de seguro médico tiene alguna enfermedad crónica de cualquier clase tiene que investigar a fondo cómo va a funcionar el seguro en este caso, si lo cubrirá y hasta dónde", dice a nuestra publicación Josefina Martínez de la aseguradora American Health System, en Miami.

Actualmente la mayoría de los seguros no cubren a personas con condiciones pre-existentes. Revisan la historia médica completa y exigen que el paciente esté curado o libre de esta condición por un cierto tiempo previo a recibir el seguro, caso contrario no le cubre esa situación de salud particular.

Es indispensable tener presente que si la persona que busca una póliza es fumadora o lo ha sido, el precio del seguro aumenta muchas sobre un 20%, pero los vendedores de seguros recomiendan nunca mentir cuando le pregunten si es o fue fumador. Las compañías de seguros de salud tienen muchas maneras de confirmar las declaraciones que los clientes brindan.

En general los seguros aumentan también cuando se pide cobertura por maternidad, cuando se requieren ciertos medicamentos y cobran extras por coberturas dentales, óptica y tratamientos especiales según la condición de cada persona. "Además, los precios entre Condados tienen diferencias de unos $10 a $20 y el condado Miami-Dade es más económico que Broward y Palm Beach", apunta Losada.

Este experto da una rápida idea de cuánto puede costar en promedio un plan individual para una mujer y un hombre de 20 años en el sur de Florida (en este ejemplo sólo cubre maternidad Preferred Medical, pero este seguro no tiene servicios para Palm Beach):

Hombre Mujer
Preferred Medical - Plan A
$90.00 $120.00
Blue Cross (Blue Option) $1,500 deducible
$161.00 $182.00
Coventry Health Care Plan IFDZ $2,500 deducible
$119.68 $157.89
Medica Health Plans Super Value Plan 1,000 deducible
$108.07 $142.00
Aetna POS Open Acess $2,500 deducible
$104.00 $134.00

"Para aquellas personas que pasan de ciertas edades como 50 en adelante en el que el seguro médico se vuelve más costoso existe la opción de los seguros médicos y hospitalarios limitados como United American que sirve para cualquier hospital y lugar de los Estados Unidos. Este seguro ofrece coberturas de $50,000, $75,000 y hasta $100,000 por persona y los precios van a ser una fracción de un seguro regular, pues si compara lo que pagaría el hombre de 50 en Preferred Medical serían $196.00, en Blue Cross $379.00, en Aetna $405.00, en Coventry $271.00. Con United American puede sacar un plan hospitalario limitado por $127.00 al mes con muchas de las ventajas que ofrece un seguro regular. Todo esto le puede indicar al cliente potencial que existen precios y opciones de toda clase para todo tipo de presupuesto", explica el agente Losada.

Otras alternativas
Además de los seguros arriba mencionados y los planes de descuento, el Departamento de Salud de Florida ofrece servicios de atención médica a bajo costo para personas que no tienen seguro de salud y que no pueden pagar estos precios de los seguros privados.

Las clínicas comunitarias que existen en todos los condados brindan un servicio eficaz, con buenos médicos, laboratorio y farmacia incluidos. Las derivaciones se hacen a los hospitales públicos de Florida en caso que el paciente necesite ver a un especialista, hacer un estudio determinado o pasar por cirugía. Reciben Medicaid y Medicare, pero si no se tiene seguro, con una carta notariada que indique el nivel de ingresos es suficiente para entrar en un sistema de pago mínimo que se puede hacer en cuotas.

En www.elparacaidista.com/salu/salu2.cfm está una lista completa de estas clínicas en Miami-Dade, Broward y Palm Beach.

Precios de principales aseguradoras en Florida

Los empresas que figuran en el siguiente cuadro son una muestra con opciones de seguros individuales y familiares (particulares, no a través de empresas) para todo el estado de Florida y aunque los precios publicados no abarquen todas las edades, condiciones y planes (por falta de espacio), sirven como referencia, guía y advertencia antes de firmar un contrato para los servicios de seguro de salud. Se incluyen los precios del plan más económico y del más costoso de cada compañía para ofrecer un rango, porque tienen precios y opciones en el medio de esos dos extremos. Sin embargo no todas dan cobertura en todos los condados, por eso es importante comunicarse con un agente de seguros o la empresa directamente para verificar.

AARP T + 1-866-537-9981- www.aarphealthcare.com.
Aetna T + 1-866-582-9629 - www.aetna.com.
AvMed T + 1-800-477-8768 - www.avmed.org.
Blue Cross Blue Shield T + 1-800-964-6371- www.bcbsfl.com.
Celtic 1-800-355-8894 - www.celtichealthcare.com.
Cigna -T + 1-866-438-2446 - www.cigna.com.
CoventryOne T + 1-866-364-5663 - http://coventryone.coventryhealthcare.com.
Humana One T + 1-800-709-7809 - www.humanaone.com.
Prefferred Medical Plan T + 305-447-8373 - www.pmphmo.com.
United HealthOne T + 800-273-8115 - www.uhone.com.
Vista T + 1-866-847-8235 - www.vistahealthplan.com.


Para ver los precios de seguros individuales (rangos del más económico al más costoso) haga click aquí.


Foto: Archivo

Junio 2010





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