¿Cómo funcionarán los Exchanges?

Aunque la ley de reforma de salud se aprobó en marzo de 2010, apenas el 1ro. de enero de 2014 es cuando entrarán en vigencia las opciones de compra de seguro individual a través de mercados vía web, u oficinas establecidas físicamente para esto, que permitirán los ahorros prometidos para que la cobertura de salud sea realmente pagable para personas de ingresos moderados y bajos. Incluso para quienes con ingresos altos, quedaban quebradas ante un gran accidente o enfermedad, a pesar de tener un seguro de salud, al no contar con cobertura completa.

The Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA, Ley de Cuidado Accesible y Protección del Paciente) «se arma en el sistema que actualmente tenemos», dice a El Paracaidista Luis Rosero, portavoz del Departamento de Salud de Estados Unidos desde su oficina en Washington, DC. «Si te gusta tu plan de seguros, te puedes quedar con tu plan de seguro. Si te gusta tu doctor, te puedes quedar con tu doctor».

Bajo la nueva ley se creará, dice Rosero, un intercambio de seguros de salud (o mercado de compra) con un website donde se podrán comparar fácilmente los diferentes planes de salud. «Esos planes tendrán nuevas protecciones para el consumidor. A las compañías de seguro no se les permitirá cancelar tu cobertura cuando te enfermes. No habrá límites anuales ni de por vida para los beneficios. El cuidado preventivo será gratuito, así nadie tendrá que posponer un examen que le podría salvar la vida, porque no puede pagarlo», asegura.

En este mercado de compra los individuos tendrán acceso a opciones – similares a las que tienen acceso los miembros del Congreso actualmente -, a diferentes paquetes de compañías de seguros privadas, agencias de salud sin fines de lucro, cooperativas de salud establecidas en cada estado que ofrecerán la cobertura de salud con diferentes niveles de costos.

¿Cuánto costarán las pólizas en el Exchange?
El la reforma se mencionan grandes ahorros y de hecho el punto focal es que la cobertura debe ser costeable. ¿Pero cuán costeable? «La Oficina del Presupuesto del Congreso estima que las pólizas serán en promedio de un 14 a un 28% más económicas en el Exchange, cuando se comparan con la cobertura que se compra hoy en el mercado individual», explica Rosero. Es importante entender que cuando se refiere al mercado individual alude a la compra de seguro de particulares, no a través de una empresa que adquiere pólizas para grupos de empleados y por tanto puede negociar tarifas más económicas. El Exchange propone que se creen esos grupos de individuos para que bajen las tarifas por volumen, además de la competencia entre distintas compañías aseguradoras, entidades sin fines de lucro, etc. Sólo podrán comprar pólizas en ese mercado de intercambio los ciudadanos e inmigrantes legales. Las personas indocumentadas están excluidas.

«Si uno va al mercado general, uno está pagando 30, 40, 50% más, uno está ahorrando casi 30% en el Exchange», asegura Rosero. «Por ejemplo si es $10 mil el promedio de lo que cuesta [la póliza], el 30% son $3 mil ahí», que se ahorran, indica. Y esto sale a relucir cuando se menciona un ejemplo típico dado en un informe del propio Departamento de Salud que decía que la póliza promedio que se pagaba en 2009 a través de un empleador era de $13.375, más del doble de lo que costaba en el año 2000. Y en este mismo reporte se explicaba que en el mercado de intercambio o Exchange la gente que comprara pólizas individuales iba a ahorrarse de un 7 a un 10% del valor mencionado. Sin embargo el ahorro asciende cuando entran los créditos a impuestos que estarán basados en el nivel de ingreso familiar. Y ninguna de esas cifras está disponible todavía.

«Nadie sabe realmente cuáles serán los precios en 2014», apunta a nuestra publicación Bill Erwin, Director de Comunicaciones de Alliance for Health Reform, organización pro-reforma de salud basada en Washington, DC. «Este año algunas empresas de seguro están aumentando sus pólizas hasta un 40%. De modo que no se puede saber cómo estarán para 2014». Erwin dice que sin embargo, una buena noticia es que el programa de seguro para niños recibirá fondos federales hasta 2019. Otra nota positiva, aportada a nuestra redacción por Shelisha Durden, portavoz de la Agency for Health Care Administration de Florida, en Tallahassee, es que desde 2014 las familias e individuos que ganen hasta el 133% de las líneas de pobreza federales serán elegibles al Medicaid. Una familia de 4 que perciba $29.326, estaría cubierta. Una persona que gane $14.400 y viva sola tendría acceso al servicio de seguro de salud subvencionado por el gobierno. Durden dice que su agencia analiza actualmente el impacto que la reforma de salud va a tener en el sistema de Medicaid de Florida.

Ayuda a pacientes de alto riesgo
Pero ya desde el 1ro. de julio de 2010 está mandado por la ley que no se pueda rechazar a ninguna persona por tener condiciones pre-existentes y ser consideradas de «alto riesgo» y podrán recibir una cobertura subsidiada por el gobierno. La Secretaria del Departamento de Salud envió cartas a todos los estados para verificar cuáles ofrecerían los servicios a esta población tan vulnerable o si optaban por no participar, para que el propio gobierno federal pueda proveer los servicios directamente en cada estado. Sin embargo, al cierre de esta edición no se sabía adónde podrían recurrir estos pacientes para poder comprar cobertura de salud y cuánto les costaría, porque aún los estados tenían que dar sus respuestas a la agencia federal. Lo que sí queda claro son los requisitos para ser elegibles, según informa el Departamento de Salud: deben ser ciudadanos estadounidenses o residentes permanentes legales, no haber tenido cobertura en los últimos seis meses antes de solicitar cobertura, tener una condición de salud pre-existente (como lo especifica la Secretaría de Salud). Los beneficios de cobertura serían equivalentes al menos al 65% de los costos permitidos en las tarifas de las empresas de seguro corrientes y los gastos por parte del paciente (no cubiertos por el plan de salud) no podrían sobrepasar los $5.950 por persona y $11.900 por familia. Nadie puede ser excluido por condiciones médicas previas y el costo de la póliza tiene que ser equivalente al de una póliza estándar como el que le cobran a la población regular. Hay un fondo de $5 mil millones ($5 billion) para cubrir este programa. Lo importante es que ahora este grupo de gente podrá obtener cobertura, que antes era imposible de adquirir, según enfatiza Bill Erwin, y a un costo moderado. Asimismo dice que ya Georgia y Lousiana han decidido no participar, así que el gobierno federal deberá poner en marcha los planes directamente allí y en los otros estados que no se unan.

El Paracaidista continuará trayendo este tema en próximas ediciones para ayudar a clarificar el panorama de la cobertura de salud en Estados Unidos bajo la reforma.

Más datos en: http://espanol.hhs.gov/enes/dhealthreform/.