Florida es uno de los pocos estados donde la SMO se protege
La segunda opinión médica es un derecho

Los dos planes principales de salud que operan en Florida (HMO y PPO) garantizan la cobertura a una segunda opinión médica (SMO - Second Medical Opinion). Es un derecho que el estado consagra en el Insurance Code Section 641.51 de sus estatutos, siendo uno de los seis estados con una ley para este tema, y considerado el que mayor protección ofrece a los pacientes.

Sin embargo los beneficios no están muy claros y los asegurados ignoran los alcances de su póliza en lo referente al tema. "Siempre recomendamos que lean y conozcan bien el contrato que firman al adquirir un seguro. Es clave conocer la cobertura", explica a El Paracaidista Erin Moaratty, Jefe de Proyectos Especiales de la Patient Advocate Foundation (Fundación Defensora del Paciente - PAF), desde su sede en Newport News, Virginia. "Cuando una persona necesita una SMO, como primera medida debe buscar dentro de las opciones que da su contrato", las dificultades y encarecimiento del proceso comienzan cuando el paciente se sale de lo convenido con su aseguradora.

El Código establece que el usuario tiene derecho a buscar una segunda opinión cuando cabe la duda razonable de un diagnóstico o ante la necesidad de procedimientos quirúrgicos, o cuando la enfermedad sea muy seria. El consumidor -convertido en paciente-, tiene el derecho a elegir. "Todos tienen ese derecho", afirma a nuestra publicación el Dr. Ramsés Vega, Director Médico de Select Specialty Hospital y Profesor en la Universidad de Miami, en Coral Gables.


"Lo primero que se debe saber es cuáles son las restricciones que cada tipo de seguro aplica a las SMO", enumera Moaratty. Los planes de salud siempre tratan de controlar sus costos y las SMO no dan ganancias, así pues se ha convertido en una controversia que el consumidor tiene que enfrentar. "Mientras el paciente no se salga de los términos de su contrato, estará cubierto", insiste.

La mayoría de los Preferred Provider Organizations (PPOs) cubren el costo de las SMO, aunque existe la posibilidad de que se deba hacer algún co-pago. Cabe la pregunta, ¿qué pasa si se necesita consultar a un especialista que no está en los afiliados al PPO?

"El seguro se hará responsable del co-pago, cuando el médico primario sea el que refiera el caso a un especialista, aunque no esté dentro del grupo afiliado al plan", explica el Dr. Vega, quien asiste a estos casos con frecuencia. Pero si el paciente decide por su cuenta buscar otras opiniones, sin la autorización previa del seguro, pues no estará cubierto o tendrá que pagar un co-pago mucho más alto de lo pensado. "Lamentablemente hay pacientes que abusan de la SMO", advierte Vega y comenta que a veces piden SMO porque no le simpatiza el médico asignado, o al buscar pruebas para acciones legales y en esas circunstancias el seguro suele dar batalla.

Nina Banister, Coordinadora de Comunicaciones de la Oficina del Director de Servicios al Consumidor del Departamento de Servicios Financieros de Florida, entidad con sede en Tallahassee encargada de regular a las aseguradoras, explica que la ley fue hecha por las Health Maintenance Organizations (HMOs), que son el tipo de plan más popular y económico. Los servicios sanitarios son ofrecidos por profesionales contratados por las HMO y el usuario debe verse con éstos en donde lo indique la compañía. Mientras la SMO se genere dentro del grupo de centros o médicos contratados, todo queda en familia y no hay que pagar nada más.

Si usted paga por una opinión, pida un reembolso a su compañía de seguros, siempre y cuando esa SMO venga autorizada por su médico primario, o bajo lo contemplado en la ley. En esta circunstancia, la ley señala que el co-pago nunca será superior al 40% de la tarifa.

"En las situaciones que requieren una intervención mayor, la propia compañía aseguradora pedirá que se tenga una SMO. Esto ocurre continuamente y las empresas buscan opiniones que dejan de ser 'segundas' para convertirse en 'válidas'. Con un transplante por ejemplo, la propia aseguradora será quien insista en otras opiniones médicas", observa Vega. "Es común que las aseguradoras soliciten SMO para las compensaciones laborales", destaca.

"Muchos pacientes piden una SMO simplemente porque no están escuchando lo que ellos quieren oír. A nadie le gusta que le diagnostiquen enfermedades. Y esto lo que suele hacer es atrasar el proceso, además de encarecerlo", recalca Vega. Coincide Moaratty en ello: "la SMO tiende a duplicar los costos".

Apelaciones en caso de negación
Si el paciente debe iniciar una apelación, porque su aseguradora se niega a pagar o autorizar una SMO, la Fundación Defensora del Paciente dispone de una guía gratuita en su website que puede leer en www.patientadvocate.org/pdf/pubs/appeal_guide.pdf para orientarse en cómo hacerla.

Banister detalla que reclamaciones por esta causa no se ven con frecuencia en Florida, sin embargo ante cualquier decisión lo primero que debe hacer el asegurado es contactar el departamento de atención al cliente de su compañía. "Si no obtiene resultados, debe aplicar para una audiencia con el Statewide Subscriber Assistance Panel de la Florida Agency for Health Care Administration (AHCA)", y explica que siempre "se deben agotar las instancias internas del asegurador" antes de buscar otras posibilidades.

"A lo largo del proceso el consumidor debe reunir todos los soportes documentales que serán necesarios en el proceso de apelación", advierte Banister. Estas pruebas van desde los records médicos y recibos hasta llamadas telefónicas y correspondencia.

El Departamento de Servicios Financieros, dispone de una línea de ayuda 1-877-MY-FL-CFO (1-877-693-5236, tienen atención en español) gratuita, donde los consumidores encontrarán información y asistencia en cualquier asunto que involucre empresas aseguradoras.

Patient Advocate Foundation
Horario de 8:00 am a 8:00 pm
421 Butler Farm Road, Hampton, VA 23666
T + 1-800-532-5274
F + 757-873-8999 - help@patientadvocate.org
http://www.patientadvocate.org (tienen sección en español)

Lo que dice la ley: Insurance Code Section 641.51
http://www.flsenate.gov/Laws/Statutes/2016/641.51

En el siguiente enlace aparecen modelos de cartas para reclamos cuando la compañía de seguro niega el servicio:
www.survivorshipatoz.org/sub.php?aid=1284

Enlace para hacer una queja en laOficina del Departamento de Servicios Financiero, División de Servicios al Consumidor:
www.myfloridacfo.com/Division/Consumers/needourhelp.htm y en español puede leerla en: http://espanol.myfloridacfo.com/Division/Consumers/needourhelp.htm

Oficina del Departamento de Servicios Financiero, a donde deben acudir los consumidores ante cualquier duda con respecto a los seguros T + 1-877-MY-FL-CFO (1-877-693-5236)
Florida Department of Financial Services
Division of Consumer Services

200 East Gaines St.
Tallahassee, FL 32399-4288
www.myfloridacfo.com.

8:00 am a 5:00 pm, lunes a viernes.

Statewide Subscriber Assistance Panel de la Florida Agency for Health Care Administration (AHCA)
2727 Mahan Drive, Ft. Knox #1, Mail Stop 45
Tallahassee, FL 32308
T + 1-888-419-3456 / 850-412-4502
Email + SAP@ahca.myflorida.com

Por: Tatiana Ramos-Parker


Foto: Archivo

Noviembre 2017


 



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