Ley garantiza en agosto obtención de pólizas aun con pre-condiciones
Seguros para trabajadores independientes

Un mes al año la ley floridana protege a las personas que trabajan por su cuenta para que sean aceptadas sin restricciones por las compañías de seguros para comprar una póliza de salud o renovarla, incluso si sufren de enfermedades, lo que comúnmente se conoce como condiciones pre-existentes, o han tenido reclamos de seguros anteriormente. El Department of Financial Services de Florida vela durante agosto para que nadie quede fuera.

La ley protectora se titula Employee Health Care Access Act (Ley de Acceso al Cuidado de Salud del Empleado) bajo el número 627.6699 de los Estatutos de Florida que puede leerse completa en inglés si va a www.flsenate.gov, hace click en Statues & Constitution y luego escoge Search Estatutes, pone el número y le da click a search.

Allí se especifica que el empleado elegible es aquel que trabaja a tiempo completo, con una semana de labores de 25 horas o más, que sea empleado por su cuenta, propietario único de una empresa, un socio de una sociedad (partnership), o un contratista independiente, si en el caso de estos tres últimos no se los incluye como empleados a tiempo parcial, temporales o sustitutos. Una empresa con 50 empleados o menos puede ser elegible bajo el término de small employer o pequeño empleador para que sus empleados reciban el beneficio de la póliza, pero no está obligada a contribuir con el pago, aunque puede recolectarlo de los salarios de sus trabajadores para pagar una sola suma a la aseguradora.

Si bien no hay un ahorro en las tarifas que cada vez son más elevadas, el beneficio que obligatoriamente deben ofrecer las empresas de seguro que provean pólizas de small groups o pequeños grupos es que no pueden negarle el servicio a nadie si cumple con los requisitos establecidos en la ley, durante el proceso de solicitud que se abre el 1ro. de agosto y cierra el 31 de agosto de cada año. Y esto incluye a los dependientes del empleado también como cónyuges e hijos en algunos casos hasta los 25 años, siempre que vivan con sus padres o estén discapacitados. A esta póliza garantizada la han denominado One Life o Una Vida.

"Es una manera de proteger a quienes trabajan muy duro por su cuenta", indica a El Paracaidista Nina Banister, Coordinadora del Departamento de Comunicaciones de la División de Servicios al Consumidor del Departamento de Servicios Financieros de Florida, desde la capitalina Tallahasse. Esta entidad se encarga de disipar todas las dudas sobre documentos que se deben presentar para probar que son trabajadores independientes o dueños de pequeños negocios, así como si hay quejas sobre coberturas que no se les estén brindando o que las aseguradoras se nieguen a pagar y que los clientes piensen que es injusto o incorrecto, porque ese departamento regula a las empresas de seguros no sólo de salud, sino de vivienda, negocio y automóviles también.

"Esta es una oportunidad que se da una vez al año para que las personas que trabajan por su cuenta se aseguren de tener la cobertura que necesitan para protegerse a sí mismas y a sus familias", declara Alex Sink, Tesorera del Departamento, y urge a todos los trabajadores independientes a que aprovechen el período de inscripción que permite a empleadores conformados por una persona, a propietarios únicos de corporaciones, contratistas independientes, entre otros, a obtener su seguro de salud o cambiar planes de forma garantizada por el Departamento de Servicios Financieros de Florida.

"Desde el 1ro. de agosto hasta el 31 de agosto las aseguradoras y las Health Maintenance Organizations (HMOs) [Organizaciones de Manteniemiento de Salud] que tienen pólizas para pequeños grupos [empresariales], están obligadas a ofrecer cobertura básica y estándar a los empleados por su cuenta, sin importar el estado de su salud. Las pólizas que se emitan o renueven en agosto tienen una fecha de comienzo el 1ro. de octubre", detalla el Department of Financial Services (DFS).

Banister aclara que si la persona cumple con los requisitos, por ley no le pueden negar la cobertura si por ejemplo es diabética, tiene cáncer o está embarazada. Y en la ley se especifica:
"Base de emisión garantizada [Guaranteed-issue basis] significa una póliza de seguros que debe ser ofrecida a un empleador, empleado o dependiente de un empleado sin importar su estado de salud, condiciones pre-existentes o historia de reclamos [de seguros]". Las pólizas básicas y estándares deben por ley cubrir maternidad. Aunque las aseguradoras pueden hacer preguntas sobre condiciones médicas, no pueden usar esa información para denegar el servicio de salud.

Los solicitantes deben cumplir con todas las condiciones y criterios establecidos por la ley y proveer documentación que verifique la operación de un negocio activo, incluidas declaraciones de impuestos, prueba de licencias de negocios o profesionales, si aplicara, recibos de negocios que comprueben las actividades de trabajo.

"Sabemos que muchas personas que se ha quedado desempleadas y han perdido su cobertura de seguro están buscando pólizas individuales, ya sea porque se han vuelto consultoras o están abriendo operaciones por su cuenta", explica a El Paracaidista Nancy Hanewinckel, vocera de Humana. Sobre los requisitos que deben presentar para ser elegibles, esta comunicadora enfatiza: "Además de la solicitud, esperamos que la gente nos muestre los reportes de salario y de impuestos (wage and tax report) y si tienen facturas previas [de Humana], pero eso es opcional. Luego pueden hacer sus pagos mensualmente de modo automático o por correo normal".

El plan estándar y básico
Según el DFS esta póliza debe cubrir, aunque con ciertas limitaciones: ingreso al hospital, servicios para pacientes externos, es decir consultas con médicos, servicios para niños recién nacidos, maternidad, cuidado infantil, niños adoptivos y acogidos luego de obtención de una residencia, mamogramas, cuidados para niños minusválidos, cuidado urgente fuera del área de servicios y prescripciones. Este plan tiene primas más altas, pero los gasto del bolsillo del paciente cuando usa los servicios es menor. Por otro lado, el plan básico cubre los mismos servicios, las primas mensuales son más bajas, pero los gastos de su propio bolsillo
son más altos.

Lista de requisitos
Según lo especifica el Departamento de Servicios Financieros de Florida las agencias de seguro pueden pedir algunos de los siguientes requisitos y documentos dependiendo de la categoría bajo la cual se hace la solicitud:

a) IRS form 1040 Schedule C o F.
b) IRS 941 (quarterly wage y tax form).
c) IRS 1065 (partnership income).
d) IRS 1120 (corporate income).
e) IRS 1099 (que puede incluir pagos a contratistas independientes).
f) IRS 2106 (employee business expenses).
g) IRS 990 (para non-profits que reciban anualmente sobre $25.000).
h) Occupational Licenses (local business tax).
i) State Licenses (licencias estatales).
j) Florida UT 6 (unemployment compensation tax form).
k) Articles of incorporation (artículos de incorporación de la empresa).
l) Partnership agreements (acuerdos de asociación).
m) Affidavits from the customers or suppliers of the small employer (declaraciones juradas de los clientes o proveedores del pequeño empleador).
n) Auditable personal records of receipts, expenditures, invoices (facturas, gastos y recibos de records personales auditables).
o) Leases and other contracts (contratos y contratos de arrendamiento).

Además de las pólizas de seguros básicas y estándares, las opciones de cobertura también incluyen las Cuentas de Ahorro de Salud (Health Savings Accounts, HSAs) o Arreglos de Reembolso de Salud (Health Reimbursement Arrangements, HRAs).

"Las HSAs, que operan como las Individual Retirement Accounts (IRAs) [cuentas individuales de retiro], permiten a la gente ahorrar su propio dinero en una cuenta libre de impuestos para su uso en gastos relacionados con su salud. Si el dinero no se gasta, pasa para el siguiente año y se va acumulando hasta quien tenga la póliza cumpla 65 y en ese momento el dinero se puede usar para cualquier propósito", detalla el DFS.

Tarifas
La mayoría de los planes básicos consultados bajo pólizas HMO ofrecen cero deducible (cantidad a cubrirse del propio bolsillo antes de que entre en efecto la cobertura del plan), un máximo de gasto del asegurado de su bolsillo de $1.500 a $5.000 por año, co-pagos de visita a médicos de $10 a $20 y costos de medicinas de $7/$10$50/$100, dependiendo del valor del remedio. Para un plan así, el pago de prima mensual ronda en Broward los $251 para un empleado hombre menor solo de 25 años (paga $491 por él y dependientes) y $295 si está entre 25 y 29 ($578 con dependientes). Aumenta a $364 si tiene entre 30 y 34 ($826 con familia) y $410 si está entre 35 y 39 años de edad ($932 con dependientes). De 40 a 44 le cuesta $502 ($1.037 con el grupo familiar). Para una mujer de 25 o menos sale en $576 ($990 con familia). De 25 a 29 $650 ($1.122 con dependientes), si tiene entre 30 y 34 $650 ($1.203 con familia), con 35 años a 39 $652 ($1.205 con familia) y de 40 a 44 $689 ($1.217 con dependientes).

En Miami-Dade el plan estándar que tienen cero deducible, un desembolso máximo anual de $1.500 a $3.000, co-pagos de $10 a $25 y por medicinas de $7/$10/$30/$50, saldría mensual como sigue: $260 para un empleado hombre menor solo de 25 años (paga $996 por él y dependientes) y $338 si está entre 25 y 29 ($998 con dependientes). Aumenta a $424 si tiene entre 30 y 34 ($1.132 con familia) y $477 si está entre 35 y 39 años de edad ($1.140 con dependientes). De 40 a 44 le cuesta $653 ($1.312 con el grupo familiar). Para una mujer de 25 o menos sale en $672 ($1.409 con familia). De 25 a 29 $753 ($1.414 con dependientes), si tiene entre 30 y 34 $756 ($1.464 con familia), con 35 años a 39 $800 ($1.464 con familia) y de 40 a 44 $832 ($1.492 con dependientes).

Esos son ejemplos ilustrativos de tarifas vigentes, al cierre de esta edición, provistas por el Department of Financial Services. Las pólizas se pueden comprar a través de agentes de seguros o con las compañías directamente. Las aseguradoras que ofrecen el small group insurance one life son:

Aetna Health, Inc. 1-888-422-2128.
Av-Med, Inc. 1-888-256-6982.
Capital Health Plan 1-800-390-1434.
Florida Health Care Plan, Inc.1-800-232-0578.
Health First Health Plans, Inc. 1-800-716-7737.
Health Options, Inc. 1-800-955-2227.
Humana Medical Plan 1-866-215-7407.
Medical Health Plans of Florida 1-800-719-9527.
Neighborhood Health Partnership 1-800-354-0222.
Total Health Choice, Inc. 1-800-887-6888.
United Healthcare of Florida, Inc.: Jacksonville y parte central de Florida: 1-800-899-6550, opción #3, West Central y Florida Panhandle 1-800-767-3099, opción #3; South Florida 1-800-762-6662, opción #4.
Vista Healthplan of South Florida, Inc. 1-800-447-5116.

Para optar por el plan protegido hay que llenar una solicitud que se obtiene del agente de seguros o de la compañía aseguradora y adjuntar los documentos pedidos, según el caso particular y hacerlo entre el 1ro. de agosto y el 31 de agosto de 2009. Estos programas pueden comprarse generalmente durante todo el año pero sin la garantía de cobertura que ofrece la ley.

Para consultar la lista de aseguradoras de single group small business ir a: www.myfloridacfo.com/Consumers/Guides/SmallBiz/index.htm. Las tarifas disponibles para estas pólizas pueden revisarse y compararse en https://apps.fldfs.com/sercs (importante marcar la opción One Life factor cuando se hace la búsqueda por condado). En la sección de preguntas y respuestas (en inglés) hay una explicación muy clara de cómo funciona el programa, que cubre e indica cómo se atienden los casos de despido, nacimiento de nuevos miembros en la familia, inscripción tardía, entre otros importantes temas que deben conocerse: https://apps.fldfs.com/sercs/faq.

El website principal de DFS tiene la opción de español donde podrá encontrar cierta información y una completa guía para el consumidor, si va a Entender la Cobertura y luego selecciona Pequeña Empresa. Puede pedirla por teléfono o si llama al 1-800-342-2762.

Ante cualquier duda o si desea mayor información sobre estas pólizas y cómo conseguirlas llame al 1-877-693-5236, la línea de ayuda al consumidor (espere por el mensaje en español si lo requiere).


Foto: Archivo

Julio 2009




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